8月17日,江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局公布了《江蘇連云港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告》,經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
《調(diào)查報(bào)告》對(duì)聚鑫公司總經(jīng)理王小富,聚鑫公司主要出資人、實(shí)際控制人王炳忠等9人建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任;對(duì)原灌南縣副縣長、現(xiàn)聚鑫公司安全總監(jiān)王汝仁等4人建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
此外,《調(diào)查報(bào)告》建議對(duì)29人給予黨紀(jì)和行政處分,3人給予行政處罰。
2017年12月9日2時(shí)9分,連云港聚鑫生物科技有限公司間二氯苯裝置發(fā)生爆炸事故,造成10人死亡、1人輕傷,直接經(jīng)濟(jì)損失4875萬元。經(jīng)計(jì)算,本次事故釋放的爆炸總能量為14.15噸TNT當(dāng)量,最大一次爆炸破壞當(dāng)量為12.68噸TNT。
事故的直接原因?yàn)椋何矚馓幚硐到y(tǒng)的氮氧化物(夾帶硫酸)串入1#保溫釜,與加入回收殘液中的間硝基氯苯、間二氯苯、124-三氯苯、135-三氯苯和硫酸根離子等形成混酸,在絕熱高溫下,與釜內(nèi)物料發(fā)生化學(xué)反應(yīng),持續(xù)放熱升溫,并釋放氮氧化物氣體(冒黃煙);使用壓縮空氣壓料時(shí),高溫物料與空氣接觸,反應(yīng)加?。ǔ砍蹋?,緊急卸壓放空時(shí),遇靜電火花燃燒,釜內(nèi)壓力驟升,物料大量噴出,與釜外空氣形成爆炸性混合物,遇燃燒火源發(fā)生爆炸。
連云港12.9事故警示片
《調(diào)查報(bào)告》認(rèn)為,聚鑫公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,是事故發(fā)生的主要原因。
(1)安全管理混亂。安全生產(chǎn)職責(zé)不清,規(guī)章制度不健全,責(zé)任制不落實(shí),未配齊專職安全管理人員,未開展安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,未認(rèn)真組織開展安全隱患排查治理,風(fēng)險(xiǎn)管控措施缺失,應(yīng)急處置能力嚴(yán)重不足。
(2)裝置無正規(guī)科學(xué)設(shè)計(jì)。該企業(yè)間二氯苯生產(chǎn)工藝沒有正規(guī)技術(shù)來源;也沒有委托專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行工藝計(jì)算和施工圖設(shè)計(jì);總平面布置、設(shè)備選型和安裝、管線走向等全憑企業(yè)人員經(jīng)驗(yàn)決定。
(3)違法組織生產(chǎn)。間二氯苯、硝化酸混合物、1,2,4-三氯苯、間硝基氯苯產(chǎn)品在未取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證的前提下,違法組織生產(chǎn)。
(4)變更管理嚴(yán)重缺失。未執(zhí)行變更管理要求,擅自取消保溫釜爆破片,使設(shè)備安全性能降低;擅自更改壓料介質(zhì),擅自改造環(huán)保尾氣系統(tǒng),造成事故隱患。
(5)教育培訓(xùn)不到位。日常安全教育培訓(xùn)流于形式,培訓(xùn)時(shí)間不足,內(nèi)容缺乏針對(duì)性,培訓(xùn)記錄臺(tái)賬造假,操作人員普遍缺乏化工安全生產(chǎn)基本常識(shí)和基本操作技能,不清楚本崗位生產(chǎn)過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn),不能嚴(yán)格執(zhí)行工藝指標(biāo),不能有效處置生產(chǎn)異常情況,不能滿足化工生產(chǎn)基本需要。
(6)操作人員資質(zhì)不符合規(guī)定要求。事故車間絕大部分操作工均為初中及以下文化水平,不符合國家對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”裝置的操作人員必須具有高中以上文化程度的強(qiáng)制要求,特種作業(yè)人員未持證上崗,不能滿足企業(yè)安全生產(chǎn)的要求。
(7)自動(dòng)控制水平低。間二氯苯生產(chǎn)裝置保溫釜壓料、反應(yīng)釜進(jìn)料、精制單元均沒有實(shí)現(xiàn)自動(dòng)控制,仍采用人工操作。
(8)廠房設(shè)計(jì)與建設(shè)違法違規(guī)。四車間廠房在未取得建設(shè)用地規(guī)劃和施工許可證的情況下,違規(guī)設(shè)計(jì)和施工;未委托監(jiān)理單位對(duì)建設(shè)工程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)理控制;施工結(jié)束后,未經(jīng)建設(shè)工程竣工驗(yàn)收就投入使用。
根據(jù)《調(diào)查報(bào)告》,設(shè)計(jì)、監(jiān)理、評(píng)價(jià)、設(shè)備安裝等技術(shù)服務(wù)單位未依法履行職責(zé),違法違規(guī)進(jìn)行設(shè)計(jì)、安全評(píng)價(jià)、設(shè)備安裝、竣工驗(yàn)收,是事故發(fā)生的重要原因。
灌南縣委縣政府和化工園區(qū)管委會(huì)安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不強(qiáng),對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠,屬地監(jiān)管責(zé)任不落實(shí),也是事故發(fā)生的重要原因。
江蘇連云港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2017年12月9日2時(shí)9分,連云港聚鑫生物科技有限公司間二氯苯裝置發(fā)生爆炸事故,造成10人死亡、1人輕傷,直接經(jīng)濟(jì)損失4875萬元。
事故發(fā)生后,國務(wù)院、原國家安全監(jiān)管總局和江蘇省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,分別作出重要批示,要求全力救治傷員,科學(xué)應(yīng)急處置,切實(shí)查明原因,嚴(yán)肅追究責(zé)任,從嚴(yán)排查隱患,堅(jiān)決防止重特大事故發(fā)生。國務(wù)院安委會(huì)下發(fā)《重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》(安委督〔2017〕20號(hào)),對(duì)該起事故查處實(shí)行掛牌督辦。原國家安全監(jiān)管總局迅速派員趕赴事故現(xiàn)場,指導(dǎo)事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理工作。省政府領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場,省安監(jiān)局、省公安廳等有關(guān)部門派出工作組指導(dǎo)、協(xié)助事故搶險(xiǎn)救援、傷員救治和善后處理等工作。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等法律、法規(guī)的規(guī)定,省政府于2017年12月15日批準(zhǔn)成立了由省安監(jiān)局牽頭的連云港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故調(diào)查組,省監(jiān)察廳、公安廳、安監(jiān)局、總工會(huì)、經(jīng)信委、質(zhì)監(jiān)局和連云市政府派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)管理組、技術(shù)組、綜合組、責(zé)任追究組,邀請省檢察院派員參加,同時(shí)聘請化工安全、工藝、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、設(shè)備、自動(dòng)控制等有關(guān)專家組成專家組,開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、鑒定試驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故企業(yè)基本概況
連云港聚鑫生物科技有限公司,原名連云港朗軒化工有限公司,成立于2009年5月,位于連云港市灌南縣堆溝港鎮(zhèn)(連云港化學(xué)工業(yè)園),法定代表人許星民,總經(jīng)理王小富,實(shí)際控制人王炳忠,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司,組織機(jī)構(gòu)代碼68919172-3,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320724689191723U,注冊資本5680萬元人民幣,占地面積98516㎡,員工398人。2017年截至11月底,營業(yè)收入3.75億。經(jīng)營范圍:生物科技研發(fā);間二硝基苯、2,4-D酸、間二氯苯、五硫化二磷、3,4′-二氯二苯醚、3-[2-氯-4-(三氟甲基)苯氧基]苯甲酸、氯化鈉、2,4-二氯苯乙酮、2,4-二氯苯酚、間(鄰、對(duì))苯二胺生產(chǎn);化學(xué)品批發(fā)(苯、甲苯、二甲苯、2-氯硝基苯、4-氯硝基苯、間苯二酚、苯胺、硫酸、硝酸、鹽酸、液堿、間苯二胺、間硝基苯胺、鄰硝基苯胺、對(duì)硝基苯胺、2,4-二硝基甲苯、2,6-二硝基甲苯)。
(二)事故企業(yè)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營許可情況
1.危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證領(lǐng)取情況。2011年3月1日,連云港朗軒化工有限公司首次取得《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證》,編號(hào)(蘇)WH安許證字〔G00103〕,有效期至2014年2月28日,許可范圍:1,3-二硝基苯(10000噸/年)、廢硫酸(9000噸/年)、硝基苯(9000噸/年)。2014年6月13日,連云港朗軒化工有限公司延期換證,有效期延期至2017年6月12日。2015年4月13日,企業(yè)名稱變更為連云港聚鑫生物科技有限公司(以下簡稱“聚鑫公司”)。2017年6月2日,聚鑫公司延期換證,有效期延期至2020年5月31日。2017年11月22日,聚鑫公司提交變更申請,擬增加產(chǎn)品“間二氯苯(3000噸/年)、硝化酸混合物(7600噸/年)、1,2,4-三氯苯(40噸/年)、間硝基氯苯(115噸/年)”,連云港市安監(jiān)局受省安監(jiān)局委托完成受理、審查,省安監(jiān)局審核未予許可。
2.危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證領(lǐng)取情況。2016年12月30日,聚鑫公司取得《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證》,編號(hào)蘇(連)危化經(jīng)字00128,有效期至2019年12月29日,許可范圍為易制爆?;罚?-硝基苯胺、3-硝基苯胺、4-硝基苯胺、2,4-二硝基甲苯、2,6-二硝基甲苯、硝基苯、硝酸[含量≥10%];一般危化品:苯、1,3-二甲苯、苯胺、2-氯硝基苯、4-氯硝基苯、1,3-苯二酚、1,2-苯二胺、1,4-苯二胺、1,3-苯二胺、氫氧化鈉溶液、1,3-二硝基苯、1,2-二氯乙烷、氯苯、三氯化磷;易制毒化學(xué)品:甲基苯、硫酸、鹽酸、乙酸酐。
(三)事故裝置基本情況
1.事故裝置、生產(chǎn)工藝和自動(dòng)控制情況
事故裝置。事故裝置為間二氯苯生產(chǎn)裝置,位于聚鑫公司四車間。四車間設(shè)置兩條設(shè)備和工藝相同的間二氯苯生產(chǎn)線,產(chǎn)能為3000噸/年間二氯苯,副產(chǎn)硝化混酸混合物7600噸/年、鹽酸5000噸/年、間氯硝基苯115噸/年等。生產(chǎn)間二氯苯的原料是聚鑫公司三車間生產(chǎn)的固體間二硝基苯。
事故裝置生產(chǎn)工藝。固體間二硝基苯加入脫水釜經(jīng)加熱、真空脫水后放入保溫釜,用氮?dú)鈮喝敫呶徊郏?jì)量后進(jìn)入氯化反應(yīng)釜,在一定溫度和微負(fù)壓下,間二硝基苯與氯氣反應(yīng)制得粗間二氯苯,經(jīng)精餾、水洗等工序制成間二氯苯。生產(chǎn)過程產(chǎn)生的精餾殘液經(jīng)減壓蒸餾后分別得到雜1(1,3,5-三氯苯和間二氯苯)、雜2(1,2,4-三氯苯)、雜3(間氯硝基苯、間二氯苯、間硝基苯等),其中雜2、雜3又與脫水后的間二硝基苯混合,一并放入保溫釜,壓入高位槽,作為間二氯苯的生產(chǎn)原料。
事故裝置壓料介質(zhì)變更情況。原設(shè)計(jì)保溫釜物料壓入高位槽的介質(zhì)為氮?dú)猓?017年6月左右,因制氮機(jī)損壞,企業(yè)擅自改用壓縮空氣。
事故裝置自動(dòng)控制情況。間二氯苯生產(chǎn)過程涉及氯化工藝,且使用劇毒化學(xué)品液氯,聚鑫公司對(duì)氯化反應(yīng)釜設(shè)置了DCS系統(tǒng),對(duì)液氯氣化裝置設(shè)置了安全儀表系統(tǒng)。保溫釜設(shè)有溫度、壓力現(xiàn)場顯示儀表,溫度、液位遠(yuǎn)傳DCS系統(tǒng)。間二硝基苯的脫水、保溫釜壓料為人工操作。
2.事故裝置尾氣處理情況
(1)氯化水洗尾氣處理過程。間二氯苯裝置氯化反應(yīng)產(chǎn)物經(jīng)冷凝、水洗后,其氯化水洗尾氣(主要成份為硝酰氯、氯化氫等)依次進(jìn)入三級(jí)稀硫酸降膜吸收器,稀硫酸中的水與硝酰氯反應(yīng)得到硝化混酸,供三車間制備間二硝基苯使用。尾氣中氯化氫和未反應(yīng)完的硝酰氯,用飽和氯化鈉溶液降膜吸收,再用水進(jìn)行三級(jí)吸收制得30%的鹽酸自用,水吸收后的尾氣再經(jīng)三級(jí)堿吸收后高空排放。
(2)尾氣處理系統(tǒng)改造情況。因脫水釜、保溫釜和高位槽的尾氣直排大氣,2017年4月至5月,聚鑫公司對(duì)四車間脫水釜、保溫釜、高位槽的直排尾氣進(jìn)行改造,用真空泵抽吸、經(jīng)活性碳吸附后排放。尾氣管道應(yīng)采用碳鋼管道,實(shí)際使用PP塑料管道。5月中旬經(jīng)環(huán)保驗(yàn)收后,聚鑫公司擅自將改造后的尾氣處理系統(tǒng)與原有的氯化水洗尾氣處理系統(tǒng)在三級(jí)堿吸收前連通,中間僅設(shè)置了一個(gè)管道隔膜閥,在使用過程中,原本兩個(gè)獨(dú)立的尾氣處理系統(tǒng)實(shí)際串連成一個(gè)系統(tǒng)。
(3)高位槽尾氣實(shí)際排放情況。由于物料易升華結(jié)晶,經(jīng)常堵塞排放管道,聚鑫公司四車間將高位槽的尾氣管道與尾氣處理系統(tǒng)斷開,改為單獨(dú)排入大氣。
3.項(xiàng)目建設(shè)情況
聚鑫公司四車間3000噸/年間二氯苯技改項(xiàng)目于2012年6月取得了連云港市經(jīng)信委核準(zhǔn)的企業(yè)投資項(xiàng)目備案通知書(備案號(hào):3207001202542-2), 2014年12月獲得連云港市經(jīng)信委的延期審批,有效期延期至2015年6月20日,2015年4月22日取得《連云港市安監(jiān)局危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見書》(連?;?xiàng)目審字〔2015〕017號(hào)),2015年7月14日取得《連云港市安監(jiān)局危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見書》(連?;?xiàng)目審字〔2015〕029號(hào)),2016年10月12日取得《連云港市公安消防支隊(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目消防驗(yàn)收意見書》(連公消驗(yàn)字〔2016〕第0155號(hào))。
該項(xiàng)目的安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告由江蘇吉安安全科技有限責(zé)任公司于2015年4月完成編制;安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇由江蘇中建工程設(shè)計(jì)研究院有限公司于2015年6月完成編制,同時(shí)該單位承擔(dān)了該項(xiàng)目的安全設(shè)施、工藝等初步設(shè)計(jì),以及總平面布置圖的工程設(shè)計(jì);設(shè)備設(shè)施安裝由江蘇亨亞達(dá)工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司承擔(dān);竣工圖由山東齊陽石化工程有限公司繪制;安全設(shè)施竣工驗(yàn)收評(píng)價(jià)由南京同輝安全評(píng)價(jià)咨詢有限公司于2017年6月完成編制。
事故裝置于2015年3月開始建設(shè),2015年10月安裝工程結(jié)束,2016年10月初進(jìn)行了單機(jī)試車、聯(lián)運(yùn)試車;2016年10月18日,聚鑫公司組織專家對(duì)試生產(chǎn)方案進(jìn)行了審查和論證;2016年10月18日至2017年4月17日進(jìn)行試生產(chǎn),2017年3月13日,聚鑫公司組織專家進(jìn)行安全設(shè)施竣工驗(yàn)收,2017年6月12日,通過竣工驗(yàn)收。
(四)事故相關(guān)單位基本情況
1.江蘇中建工程設(shè)計(jì)研究院有限公司。成立于1990年11月9日,位于連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)港城大道76號(hào),法定代表人丁訓(xùn)凱,注冊資本5000萬元,經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司(自然人控股),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320700138897957,2014年7月30日換證取得工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書,證書編號(hào)A132005336,有效期至2019年7月30日,發(fā)證機(jī)關(guān)為中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部,資質(zhì)等級(jí)為化工石化醫(yī)藥行業(yè)(化工工程)專業(yè)甲級(jí)和建筑行業(yè)(建筑工程)甲級(jí)。該公司為聚鑫公司3000噸/年間二氯苯技改項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位。
2.山東齊陽石化工程有限公司。成立于1993年6月17日,位于淄博市臨淄區(qū)齊魯國際塑化城精品塑化區(qū)1號(hào)樓7號(hào),法定代表人王加水,注冊資本10600萬元,經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:913703051641202360。2012年12月28日換證取得工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書,證書編號(hào)A137005155,有效期至2017年12月28日,資質(zhì)等級(jí)為化工石化醫(yī)藥行業(yè)甲級(jí),發(fā)證機(jī)關(guān)為中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部;2014年11月24日換證取得工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書,證書編號(hào)A237005152,有效期至2019年11月24日,資質(zhì)等級(jí)為建筑行業(yè)(建筑工程)乙級(jí),發(fā)證機(jī)關(guān)為山東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。該公司為聚鑫公司3000噸/年間二氯苯技改項(xiàng)目竣工圖繪制單位。
3.灌南縣建筑設(shè)計(jì)有限公司。成立于1990年9月30日,位于灌南縣新安鎮(zhèn)新興南路17-1號(hào),法定代表人劉洪兵,注冊資本300萬元,經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320724469966339F,2002年8月8日換證取得工程監(jiān)理企業(yè)證書,證書編號(hào)E232009559,有效期至2019年5月14日,發(fā)證機(jī)關(guān)為江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳,資質(zhì)等級(jí)為房屋建筑工程監(jiān)理乙級(jí)。該公司為連云港聚鑫生物科技有限公司3000噸/年間二氯苯技改項(xiàng)目工程監(jiān)理單位。
4.江蘇吉安安全科技有限責(zé)任公司。成立于2008年7月8日,位于連云港市新浦區(qū)瀛洲路36號(hào)振興時(shí)代廣場12層,法定代表人馮家露,注冊資本300萬元,經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320706677628131D,2017年6月26日換證取得安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書,證書編號(hào)APJ-(蘇)-330,有效期至2020年6月30日,發(fā)證機(jī)關(guān)為江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局,資質(zhì)等級(jí)為乙級(jí)。該公司為聚鑫公司3000噸/年間二氯苯技改項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)單位。
5.南京同輝安全評(píng)價(jià)咨詢有限公司。成立于2008年12月27日,位于南京市秦淮區(qū)中華路302號(hào),法定代表人章均,注冊資本300萬元,經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913201047681692929,2017年6月26日換證取得安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書,證書編號(hào)APJ-(蘇)-308,有效期至2020年6月30日,發(fā)證機(jī)關(guān)為江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局,資質(zhì)等級(jí)為乙級(jí)。該公司為聚鑫公司年產(chǎn)3000噸/年間二氯苯技改項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收評(píng)價(jià)單位。
6.江蘇智誠工程設(shè)計(jì)有限公司。成立于2016年2月19日,位于連云港市海州區(qū)郁州北路9號(hào)瀛洲大廈6樓,法定代表人劉亞兵,注冊資本1000萬元,經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320700MA1MFCBQ68,經(jīng)營范圍為建筑工程、環(huán)境工程、消防工程、壓力管道工程的設(shè)計(jì);可行性報(bào)告、項(xiàng)目申請報(bào)告安全評(píng)價(jià)報(bào)告的編制;工程項(xiàng)目管理及咨詢(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))。該公司為聚鑫公司3000噸/年間二氯苯技改項(xiàng)目竣工圖實(shí)際繪制單位。
7.江蘇亨亞達(dá)工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司。成立于1993年8月11日,位于宜興市宜城街道太滆西路90-7,法定代表人金斌斌,注冊資本1500萬元,經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320282250479309,2016年4月21日換證取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書,證書編號(hào)D332106447,有效期至2021年4月17日,發(fā)證機(jī)關(guān)為江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳,資質(zhì)等級(jí)為石油化工工程總承包叁級(jí)、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級(jí);2015年12月14日換證取得特種設(shè)備安裝改造維修許可證(壓力管道),證書編號(hào)TS3832139-2019,有效期至2019年12月16日,壓力管道安裝類型、級(jí)別分別為GB、GC類和GB2(2)、GC2(設(shè)計(jì)溫度小于400℃)。該公司為聚鑫公司3000噸/年間二氯苯技改項(xiàng)目設(shè)備安裝單位。
8.連云港市正恒建設(shè)有限公司。成立日期于1990年10月20日,位于灌南縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)中小企業(yè)園B6棟,法定代表人惠軍,注冊資本3800萬元,經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320724139662295N(1/3),2016年3月11日換證取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書,證書編號(hào)D232033331,有效期至2020年12月14日,發(fā)證機(jī)關(guān)為江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳,資質(zhì)等級(jí)為建筑工程施工總承包貳級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)。該公司為聚鑫公司3000噸/年間二氯苯技改項(xiàng)目竣工驗(yàn)收建筑施工方蓋章單位。
9.南通四建集團(tuán)有限公司。成立于1958年4月1日,位于南通市通州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)世紀(jì)大道999號(hào),法定代表人俞國兵,注冊資本100800萬元,經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司,統(tǒng)一信用代碼91320612387235782。2017年11月27日換證取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書,證書編號(hào)D132076150,有效期至2021年5月6日,發(fā)證機(jī)關(guān)為中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部,資質(zhì)等級(jí)為建筑工程施工總承包特級(jí)。該公司下屬的南京分公司158工程處為聚鑫公司3000噸/年間二氯苯技改項(xiàng)目廠房建筑施工單位。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2017年12月8日19時(shí)左右,聚鑫公司四車間尾氣處理操作工吳鐵鋼發(fā)現(xiàn)尾氣處理系統(tǒng)真空泵處冒黃煙,隨即報(bào)告班長沈玉明。沈玉明檢查確認(rèn)后,將通往活性碳吸附器的風(fēng)門開到最大,黃煙不再外冒。
19時(shí)39分左右,氯化操作工唐煥梅到1#保溫釜用壓縮空氣(原應(yīng)使用氮?dú)猓⒏獌?nèi)物料壓送到1#高位槽。
19時(shí)44分左右,放料工徐長城將1#脫水釜中的間二硝基苯和殘液蒸餾回收的雜2、雜3一并放入1#保溫釜內(nèi),20時(shí)4分放料結(jié)束。放料前保溫釜溫度127℃,放料后溫度降為123℃,指標(biāo)正常。
21時(shí)左右,真空泵處再次冒黃煙。沈玉明認(rèn)為氯化水洗尾氣壓力高,關(guān)閉了脫水釜、保溫釜尾氣與氯化水洗尾氣在三級(jí)堿吸收前連通管道上的閥門,黃煙基本消失。
21時(shí)35分左右,車間控制室內(nèi)操朱玉萍對(duì)氯化操作工唐煥梅說,1#保溫釜溫度突然升高,要求檢查溫度、確認(rèn)保溫蒸汽是否關(guān)閉。唐煥梅到現(xiàn)場觀察溫度約為152℃,隨即手動(dòng)緊了一圈夾套蒸汽閥。
22時(shí)42分左右,沈玉明在車間控制室看到DCS系統(tǒng)顯示1#保溫釜溫度“150℃??”(已超DCS量程上限150℃),認(rèn)為是遠(yuǎn)傳溫度計(jì)損壞,未作相應(yīng)處置。
23時(shí)30分左右,沈玉明班組與夜班趙林海班組7人進(jìn)行了交接班。
23時(shí)57分左右,精餾操作工楊正艮發(fā)現(xiàn)1#高位槽頂部冒黃煙,報(bào)告班長趙林海,趙林海和七車間前來協(xié)助處理的班長張海云等人趕到現(xiàn)場,趙林海到1#高位槽操作平臺(tái)進(jìn)行處理,黃煙變小后,人員全部離開了現(xiàn)場。
12月9日0時(shí)14分左右,趙林海認(rèn)為1#保溫釜DCS溫度顯示是異常,又來到1#保溫釜,打開保溫釜緊急放空閥,沒有煙霧排出又關(guān)閉放空閥。
0時(shí)20分左右,趙林海到三樓用鋼鋸將1#高槽位的尾氣放空管鋸開一道縫隙,有煙霧持續(xù)冒出。
1時(shí)1分左右,趙林海又到1#保溫釜,打開1#保溫釜緊急放空閥,有大量煙霧冒出,接著關(guān)閉并離開。
1時(shí)39分左右,趙林海再次來到1#保溫釜,用F扳手緊固保溫釜夾套蒸汽閥門。
2時(shí)5分左右,氯化操作工付軍接到內(nèi)操劉金平指令,到1#保溫釜進(jìn)行壓料操作,氯化操作工田文軍協(xié)助,精餾操作工楊正艮也在現(xiàn)場。
2時(shí)5分31秒,田文軍關(guān)閉了1#保溫釜放空閥,付軍打開壓縮空氣進(jìn)氣閥向1#高位槽壓料,田文軍觀察壓料情況。
2時(shí)8分41秒,付軍關(guān)閉壓縮空氣進(jìn)氣閥,看到1#保溫釜壓力快速上升;9分2秒,田文軍快速打開1#保溫釜放空閥進(jìn)行卸壓;9分30秒,1#保溫釜尾氣放空管道內(nèi)出現(xiàn)紅光,緊接著保溫釜釜蓋處冒出淡黑色煙霧,付軍、田文軍、楊正艮3人迅速跑離現(xiàn)場。
2時(shí)9分49秒,保溫釜內(nèi)噴出的物料發(fā)生第一次爆炸;9分59秒,現(xiàn)場發(fā)生了第二次爆炸。爆炸造成四車間及相鄰六車間廠房坍塌。
(二)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,聚鑫公司現(xiàn)場人員立即報(bào)告主要負(fù)責(zé)人,迅速開展自救互救,緊急關(guān)閉氯氣閥門,組織人員撤離,主要負(fù)責(zé)人撥打119、120報(bào)警。
接到事故報(bào)告后,省委省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視,第一時(shí)間做出批示,吳政隆省長要求全力以赴搶救被困人員,防止次生災(zāi)害,迅速查明原因,舉一反三抓好化工行業(yè)整改,全面排查隱患,抓好整改落實(shí),防范事故發(fā)生,對(duì)發(fā)生事故和整改不力的嚴(yán)肅問責(zé),立即落實(shí)好重大生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案的各項(xiàng)責(zé)任和措施,確保歲末年初生產(chǎn)安全。馬秋林副省長立即率省安監(jiān)局、環(huán)保廳、省消防總隊(duì)等相關(guān)部門人員及專家趕赴現(xiàn)場,指導(dǎo)事故救援處置工作。灌南縣立即啟動(dòng)危險(xiǎn)化學(xué)品專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案,連云港市迅速啟動(dòng)了市級(jí)突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案,灌南縣委縣政府、連云港市委市政府等主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場,成立了以市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)為總指揮的指揮部,下設(shè)現(xiàn)場救援處置、傷員救治、輿情信息、環(huán)境監(jiān)測、事故調(diào)查、善后處理后勤保障6個(gè)工作組,全力做好受困人員施救、傷員救治、冷卻滅火、交通管制、環(huán)境監(jiān)測、輿情信息等處置工作。連云港市消防支隊(duì)接報(bào)后,迅速調(diào)集8個(gè)專職消防隊(duì)共161名官兵、30輛消防車趕赴現(xiàn)場處置,對(duì)爆炸、著火區(qū)域進(jìn)行降溫滅火,明火于12月9日4時(shí)50分被撲滅。
12月10日,根據(jù)現(xiàn)場應(yīng)急救援進(jìn)展情況,江蘇省政府決定啟動(dòng)《江蘇省重特大生產(chǎn)安全事故災(zāi)難應(yīng)急預(yù)案》,省消防總隊(duì)迅速啟動(dòng)《重特大災(zāi)害事故跨區(qū)域應(yīng)急救援預(yù)案》,確定“救人控火、冷卻抑爆”的現(xiàn)場應(yīng)急處置原則,組織有關(guān)專家制定和完善應(yīng)急救援方案,指揮各相關(guān)部門及應(yīng)急救援隊(duì)伍落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施,積極開展搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置行動(dòng)。省公安消防總隊(duì)按照火災(zāi)5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、搶險(xiǎn)救援4級(jí)標(biāo)準(zhǔn),一次性調(diào)派泰州、徐州、淮安、鹽城、宿遷支隊(duì)及總隊(duì)培訓(xùn)基地的3個(gè)地震救援隊(duì),2個(gè)化工災(zāi)害事故處置專業(yè)隊(duì),1個(gè)搜救犬隊(duì)共200余名消防官兵、25輛消防車趕赴現(xiàn)場增援,并迅速調(diào)集徐工集團(tuán)搶險(xiǎn)救援分隊(duì)和青島、上海、張家港等地區(qū)的4臺(tái)百噸級(jí)起重吊車、6臺(tái)重型挖掘機(jī)、3臺(tái)大型液壓鉗車、2臺(tái)重型鏟車等救援設(shè)備進(jìn)入現(xiàn)場,搜救受困人員,搶救受傷人員。經(jīng)過80多個(gè)小時(shí)的持續(xù)奮戰(zhàn),至12月12日14時(shí)20分左右,現(xiàn)場搜救結(jié)束,未造成任何次生災(zāi)害事故。
三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
(一)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故共造成10人死亡,1人輕傷。死亡人員均為聚鑫公司職工,其中四車間3人,六車間7人。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失4875萬元。
(二)事故破壞情況
本次事故爆炸中心位置是四車間內(nèi)東側(cè)間二氯苯生產(chǎn)裝置的1#保溫釜和1#高位槽。爆炸造成1#保溫釜、1#高位槽、1#脫水釜和5臺(tái)氯化反應(yīng)釜炸毀,四車間內(nèi)西側(cè)2#脫水釜、2#高位槽等設(shè)備內(nèi)的物料及三層樓面留存的固體間二硝基苯全部炸毀,四車間廠房呈東側(cè)損毀西側(cè)垮塌現(xiàn)象。1臺(tái)氯化反應(yīng)釜的封頭向西飛出約80m,緊鄰爆炸中心的三樓設(shè)備設(shè)施向北側(cè)飛出距離約25m,全部設(shè)備設(shè)施過火。
四車間南側(cè)的3臺(tái)蒸餾設(shè)備整體向南右側(cè)方向被推出約30m,相鄰六車間南側(cè)全部倒塌,北側(cè)局部倒塌,混凝土建筑的連接框架處向北發(fā)生折式變形,東側(cè)設(shè)備過火。爆炸中心南側(cè)的污水處理鹽析裝置設(shè)備設(shè)施全部損毀,高約20m的廢酸濃縮鋼框架向南側(cè)傾斜,管道全部損壞。
(三)爆炸TNT當(dāng)量
經(jīng)計(jì)算,本次事故釋放的爆炸總能量為14.15噸TNT當(dāng)量,最大一次爆炸破壞當(dāng)量為12.68噸TNT。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
尾氣處理系統(tǒng)的氮氧化物(夾帶硫酸)串入1#保溫釜,與加入回收殘液中的間硝基氯苯、間二氯苯、124-三氯苯、135-三氯苯和硫酸根離子等形成混酸,在絕熱高溫下,與釜內(nèi)物料發(fā)生化學(xué)反應(yīng),持續(xù)放熱升溫,并釋放氮氧化物氣體(冒黃煙);使用壓縮空氣壓料時(shí),高溫物料與空氣接觸,反應(yīng)加?。ǔ砍蹋?,緊急卸壓放空時(shí),遇靜電火花燃燒,釜內(nèi)壓力驟升,物料大量噴出,與釜外空氣形成爆炸性混合物,遇燃燒火源發(fā)生爆炸。
(二)間接原因
1.聚鑫公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,是事故發(fā)生的主要原因。
(1)安全管理混亂。安全生產(chǎn)職責(zé)不清,規(guī)章制度不健全,責(zé)任制不落實(shí),未配齊專職安全管理人員,未開展安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,未認(rèn)真組織開展安全隱患排查治理,風(fēng)險(xiǎn)管控措施缺失,應(yīng)急處置能力嚴(yán)重不足。
(2)裝置無正規(guī)科學(xué)設(shè)計(jì)。該企業(yè)間二氯苯生產(chǎn)工藝沒有正規(guī)技術(shù)來源;也沒有委托專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行工藝計(jì)算和施工圖設(shè)計(jì);總平面布置、設(shè)備選型和安裝、管線走向等全憑企業(yè)人員經(jīng)驗(yàn)決定。
(3)違法組織生產(chǎn)。間二氯苯、硝化酸混合物、1,2,4-三氯苯、間硝基氯苯產(chǎn)品在未取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證的前提下,違法組織生產(chǎn)。
(4)變更管理嚴(yán)重缺失。未執(zhí)行變更管理要求,擅自取消保溫釜爆破片,使設(shè)備安全性能降低;擅自更改壓料介質(zhì),擅自改造環(huán)保尾氣系統(tǒng),造成事故隱患。
(5)教育培訓(xùn)不到位。日常安全教育培訓(xùn)流于形式,培訓(xùn)時(shí)間不足,內(nèi)容缺乏針對(duì)性,培訓(xùn)記錄臺(tái)賬造假,操作人員普遍缺乏化工安全生產(chǎn)基本常識(shí)和基本操作技能,不清楚本崗位生產(chǎn)過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn),不能嚴(yán)格執(zhí)行工藝指標(biāo),不能有效處置生產(chǎn)異常情況,不能滿足化工生產(chǎn)基本需要。
(6)操作人員資質(zhì)不符合規(guī)定要求。事故車間絕大部分操作工均為初中及以下文化水平,不符合國家對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”裝置的操作人員必須具有高中以上文化程度的強(qiáng)制要求,特種作業(yè)人員未持證上崗,不能滿足企業(yè)安全生產(chǎn)的要求。
(7)自動(dòng)控制水平低。間二氯苯生產(chǎn)裝置保溫釜壓料、反應(yīng)釜進(jìn)料、精制單元均沒有實(shí)現(xiàn)自動(dòng)控制,仍采用人工操作。
(8)廠房設(shè)計(jì)與建設(shè)違法違規(guī)。四車間廠房在未取得建設(shè)用地規(guī)劃和施工許可證的情況下,違規(guī)設(shè)計(jì)和施工;未委托監(jiān)理單位對(duì)建設(shè)工程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)理控制;施工結(jié)束后,未經(jīng)建設(shè)工程竣工驗(yàn)收就投入使用。
2.設(shè)計(jì)、監(jiān)理、評(píng)價(jià)、設(shè)備安裝等技術(shù)服務(wù)單位未依法履行職責(zé),違法違規(guī)進(jìn)行設(shè)計(jì)、安全評(píng)價(jià)、設(shè)備安裝、竣工驗(yàn)收,是事故發(fā)生的重要原因。
(1)江蘇吉安安全科技有限責(zé)任公司。未嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求,沒有對(duì)間二氯苯技改項(xiàng)目技術(shù)來源進(jìn)行充分論證,危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不到位、對(duì)策措施不明確,危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)有漏項(xiàng),未如實(shí)辨識(shí)事故隱患,涉嫌出具虛假評(píng)價(jià)報(bào)告,構(gòu)成違法行為,且事故發(fā)生造成重大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。
(2)江蘇中建工程設(shè)計(jì)研究院有限公司。在未取得規(guī)劃許可情況下,明知四車間已建成,違規(guī)出具正式施工圖。出具的安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇,未嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求,沒有對(duì)建設(shè)項(xiàng)目選用的工藝技術(shù)安全可靠性進(jìn)行充分說明,沒有對(duì)間二硝基苯脫水、保溫釜儲(chǔ)存及壓料、殘液回收使用等工藝過程中的危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行充分辨識(shí),造成事故隱患。
(3)江蘇智誠工程設(shè)計(jì)有限公司。無相關(guān)設(shè)計(jì)和安全評(píng)價(jià)資質(zhì),非法提供項(xiàng)目設(shè)計(jì)及安全評(píng)價(jià)咨詢服務(wù)。在無施工圖的情況下,違規(guī)繪制竣工圖。在建設(shè)單位擅自改變安全設(shè)施的情況下,隨意出具變更通知單且日期作假。
(4)江蘇亨亞達(dá)工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司。江蘇亨亞達(dá)工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司。在無正規(guī)施工圖和施工方案的情況下,出借資質(zhì)給不具備工程承包、建筑機(jī)電安裝隊(duì)伍;在安裝特種設(shè)備時(shí),違規(guī)組織非專業(yè)人員安裝特種設(shè)備,未進(jìn)行的監(jiān)督檢驗(yàn)。
(5)灌南縣建筑設(shè)計(jì)有限公司。未依法履行建筑工程監(jiān)理職責(zé),沒有對(duì)建設(shè)工程實(shí)施全過程監(jiān)理,違規(guī)出具建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理證明。
(6)南京同輝安全評(píng)價(jià)咨詢有限公司。未嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求,沒有對(duì)特種設(shè)備和安全設(shè)施重大變更的合理性和合法性進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí)和論證,安全設(shè)施竣工驗(yàn)收評(píng)價(jià)結(jié)論嚴(yán)重失實(shí)。
(7)山東齊陽石化工程有限公司。不按照建筑工程質(zhì)量、安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)。在未派員勘察現(xiàn)場的情況下,違規(guī)給無資質(zhì)設(shè)計(jì)單位繪制的竣工圖蓋單位公章;竣工圖的相關(guān)人員簽名和出圖日期與實(shí)際不符,造成事故隱患,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(8)南通四建集團(tuán)有限公司。下屬的南京分公司158工程處,在相關(guān)手續(xù)不全、沒有簽訂合同的情況下,違規(guī)承接項(xiàng)目,在無工程設(shè)計(jì)圖紙的情況下組織施工。
(9)連云港市正恒建設(shè)有限公司。涉嫌出借資質(zhì),未參與項(xiàng)目竣工驗(yàn)收,違規(guī)在竣工驗(yàn)收報(bào)告上加蓋單位公章。
3.灌南縣委縣政府和化工園區(qū)管委會(huì)安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不強(qiáng),對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠,屬地監(jiān)管責(zé)任不落實(shí),也是事故發(fā)生的重要原因。
(1)連云港化工園區(qū)管委會(huì)。未牢固樹立安全發(fā)展理念,重經(jīng)濟(jì)發(fā)展、輕安全生產(chǎn)現(xiàn)象嚴(yán)重,關(guān)閉手續(xù)不齊全企業(yè)的態(tài)度不堅(jiān)決,未及時(shí)制止和嚴(yán)肅查處聚鑫公司存在的違法建設(shè)、違法生產(chǎn)行為,未有效督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)不重視,對(duì)監(jiān)管人員履職能力不足的問題失察,對(duì)化工園區(qū)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)摸排不深入、隱患整治不扎實(shí)、監(jiān)管不到位。
(2)灌南縣委縣政府。未牢固樹立安全發(fā)展理念,安全發(fā)展紅線意識(shí)薄弱,未認(rèn)真督促化工園區(qū)落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任,對(duì)化工園區(qū)安全生產(chǎn)工作督查考核不力。源頭治理把關(guān)不嚴(yán),安全、環(huán)保入園門檻低,未采取有效措施解決“先上車、后買票”的歷史遺留問題,危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理和化工企業(yè)“四個(gè)一批”專項(xiàng)行動(dòng)開展不力,未依法查處法定手續(xù)不全的違法企業(yè)。
4.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管和建設(shè)項(xiàng)目管理的有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé),審批把關(guān)不嚴(yán),監(jiān)督檢查不到位,也是事故發(fā)生的重要原因。
(1)安監(jiān)部門
化工園區(qū)安監(jiān)局。內(nèi)部組織機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制不健全,未按照“三定”方案履行職責(zé),監(jiān)管人員不具備危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管的履職能力,分工不合理,未有效開展安全監(jiān)管工作,安全檢查流于形式,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止和查處聚鑫公司違法建設(shè)、違法生產(chǎn)行為和特種作業(yè)人員無證上崗的違規(guī)行為,安全監(jiān)管不到位。
灌南縣安監(jiān)局。未有效指導(dǎo)負(fù)有危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)的部門依法履職,未督促相關(guān)部門查處聚鑫公司非法違法建設(shè)、違法生產(chǎn)行為,對(duì)化工園區(qū)安監(jiān)局履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)指導(dǎo)督促不力,危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理、參與推進(jìn)化工企業(yè)“四個(gè)一批”專項(xiàng)行動(dòng)組織開展不力。
連云港市安監(jiān)局。指導(dǎo)督促灌南縣安監(jiān)局履行安全監(jiān)管工作職責(zé)不力,對(duì)聚鑫公司建設(shè)項(xiàng)目安全條件評(píng)價(jià)報(bào)告和安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇審查把關(guān)不嚴(yán),未及時(shí)糾正存在的虛假問題和高危工藝操作人員資格不符合的問題,對(duì)審查專家履職情況缺少有效監(jiān)督、考核與評(píng)價(jià)。
(2)住建部門
化工園區(qū)規(guī)建局。對(duì)聚鑫公司建設(shè)項(xiàng)目存在的非法建設(shè)行為未制止和依法查處。
灌南縣住建局(規(guī)劃局)。對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的工程設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位存在的違規(guī)行為失察,未依法制止和查處聚鑫公司違法建設(shè)行為,未履行危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)工程設(shè)計(jì)、施工質(zhì)量的監(jiān)管職責(zé),導(dǎo)致聚鑫公司四車間廠房存在建筑設(shè)計(jì)不規(guī)范問題。
(3)經(jīng)信部門
化工園區(qū)經(jīng)發(fā)局。未按“管行業(yè)必須管安全”的規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé),督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的措施不力。
灌南縣經(jīng)信局。未按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求,督促指導(dǎo)重點(diǎn)行業(yè)企業(yè)開展安全生產(chǎn)工作,未有效落實(shí)“四個(gè)一批”專項(xiàng)行動(dòng)的要求。
(4)環(huán)保部門
灌南縣環(huán)保局。未依法查處聚鑫公司未批先建、批建不符、環(huán)保“三同時(shí)”執(zhí)行不到位等問題,對(duì)聚鑫公司已建成投產(chǎn)的項(xiàng)目未完成環(huán)保驗(yàn)收的行為失察。
(5)特種設(shè)備監(jiān)管部門
灌南縣市場監(jiān)管局。未依法查處聚鑫公司部分特種設(shè)備未領(lǐng)取使用登記證和超期未檢測檢驗(yàn)、部分特種設(shè)備操作人員未取得資格證和持過期證件上崗操作的違規(guī)行為,對(duì)操作人員安全技術(shù)知識(shí)缺乏和操作技能差等問題失察。
(6)公安消防部門
灌南縣消防大隊(duì)。對(duì)二級(jí)消防安全重點(diǎn)單位檢查不細(xì)致,對(duì)聚鑫公司消防安全檢查不深入。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,連云港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議
(一)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.已被司法機(jī)關(guān)采取措施人員(9人)
(1)王小富,聚鑫公司總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司日常經(jīng)營管理,分管生產(chǎn)部、安全部、設(shè)備部、環(huán)保部。涉嫌重大責(zé)任事故罪,現(xiàn)已刑事拘留,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定,自刑罰執(zhí)行完畢之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人,終身不得擔(dān)任化工行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(三)項(xiàng)的規(guī)定,責(zé)成連云港市安監(jiān)局依法處以2016年度收入60%的處罰。
(2)王愛民,聚鑫公司一、四、七車間主任,事故車間間二氯苯生產(chǎn)項(xiàng)目技術(shù)提供者,負(fù)責(zé)事故車間全面工作。涉嫌重大責(zé)任事故罪,現(xiàn)已刑事拘留,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
(3)郁躍祥,聚鑫公司安全部部長,負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。涉嫌重大責(zé)任事故罪,現(xiàn)已刑事拘留,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
(4)范育功,連云港蘇港消防設(shè)備工程有限公司南京分公司負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)聚鑫公司四車間消防設(shè)施工程項(xiàng)目。涉嫌偽造公文罪,現(xiàn)已刑事拘留,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
(5)王炳忠,聚鑫公司主要出資人、實(shí)際控制人,負(fù)責(zé)公司資金組織,重大項(xiàng)目決策,經(jīng)營銷售,分管財(cái)務(wù)部、營銷部。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,由刑事拘留變更為取保候?qū)?,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定,自刑罰執(zhí)行完畢之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人,終身不得擔(dān)任化工行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(三)項(xiàng)的規(guī)定,責(zé)成連云港市安監(jiān)局依法處以2016年度收入60%的處罰。
(6)許星民,聚鑫公司法人代表兼人事部部長,負(fù)責(zé)公司全面工作,分管人事部、財(cái)務(wù)部。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,由刑事拘留變更為取保候?qū)?,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定,自刑罰執(zhí)行完畢之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人,終身不得擔(dān)任化工行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(三)項(xiàng)的規(guī)定,責(zé)成連云港市安監(jiān)局依法處以2016年度收入60%的處罰。
(7)鄭奎軍,聚鑫公司安全副總,負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作,分管安全部。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,由刑事拘留變更為取保候?qū)?,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
(8)曹建新,聚鑫公司設(shè)備副總,負(fù)責(zé)公司設(shè)備管理工作,分管設(shè)備部。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,由刑事拘留變更為取保候?qū)?,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
(9)金樹萬,聚鑫公司生產(chǎn)副總,兼三車間主任,負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作,分管公司所有車間。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,由刑事拘留變更為取保候?qū)?,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
2.建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員(4人)
(1)王汝仁,原灌南縣副縣長,現(xiàn)聚鑫公司安全總監(jiān),負(fù)責(zé)聚鑫公司安全生產(chǎn)工作。涉嫌參與偽造項(xiàng)目監(jiān)理報(bào)告,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
(2)沈玉民,聚鑫公司四車間班長,發(fā)現(xiàn)保溫釜溫度異常,未及時(shí)采取處理措施,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
(3)趙林海,聚鑫公司四車間事故發(fā)生時(shí)的當(dāng)班班長,發(fā)現(xiàn)保溫釜長時(shí)間溫度異常,未時(shí)采取處理措施,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
(4)閻 偉,江蘇智誠工程設(shè)計(jì)有限公司設(shè)計(jì)員。作為四車間技改項(xiàng)目竣工圖繪制人員,擅自代為出具設(shè)計(jì)變更通知單,并造假變更通知單出具時(shí)間和竣工圖繪制時(shí)間,造成事故隱患,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
3.建議給予黨紀(jì)和行政處分人員(29人)
(1)吳愛軍,中共黨員,灌南縣人民政府黨組成員,化工園區(qū)管委會(huì)主任,主持化工園區(qū)全面工作。未依法督促化工園區(qū)安監(jiān)局、規(guī)建局、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局等部門履行職責(zé),對(duì)化工園區(qū)安監(jiān)局、規(guī)建局、環(huán)保局未依法制止和查處聚鑫公司違法建設(shè)和生產(chǎn)行為的問題失察,疏于管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
(2)高長禮,中共黨員,化工園區(qū)黨工委副書記,聚鑫公司所在化工園區(qū)一片區(qū)片區(qū)長,負(fù)責(zé)住建、規(guī)劃、國土以及一片區(qū)全面工作,聯(lián)系服務(wù)聚鑫公司等企業(yè)。未落實(shí)灌南縣政府危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理和化工企業(yè)“四個(gè)一批”專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的要求,未依法制止和查處聚鑫公司違法建設(shè)和生產(chǎn)行為,工作失職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。
(3)孫 軍,化工園區(qū)管委會(huì)副主任,分管安全生產(chǎn)工作。未落實(shí)灌南縣政府危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理實(shí)施方案和化工企業(yè)“四個(gè)一批”專項(xiàng)行動(dòng)的要求,未督促化工園區(qū)安監(jiān)局依法制止和查處聚鑫公司違法生產(chǎn)行為,工作失職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其行政撤職處分。
(4)王 建,中共黨員,2017年3月任灌南縣張店鎮(zhèn)人大主席,原化工園區(qū)管委會(huì)副主任,負(fù)責(zé)化工園區(qū)的整體規(guī)劃、基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)劃建設(shè)、幫助企業(yè)辦理土地證和規(guī)劃證。未對(duì)不符合園區(qū)整體規(guī)劃的建設(shè)行為進(jìn)行查處,未對(duì)聚鑫公司四車間違法建設(shè)行為有效制止和依法查處,工作失職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。
(5)沈克軍,中共黨員,化工園區(qū)管委會(huì)副主任,縣環(huán)保局黨組成員,化工園區(qū)環(huán)保分局局長。未落實(shí)灌南縣政府“兩減六治三提升”專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的要求,對(duì)聚鑫公司四車間未通過環(huán)??⒐を?yàn)收的違法生產(chǎn)行為制止和查處不力,工作失職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)警告、行政記大過處分。
(6)王巖青,中共黨員,化工園區(qū)安監(jiān)局局長(事業(yè)編),負(fù)責(zé)化工園區(qū)安監(jiān)局全面工作。未認(rèn)真組織化工園區(qū)安監(jiān)局履行“三定方案”法定職責(zé),對(duì)聚鑫公司四車間違法生產(chǎn)行為未有效制止和依法查處,未落實(shí)灌南縣政府危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理實(shí)施方案和化工企業(yè)“四個(gè)一批”專項(xiàng)行動(dòng)的要求,未健全化工園區(qū)安監(jiān)局有效運(yùn)行機(jī)制,安全監(jiān)管人員分工不合理,未有效組織監(jiān)管人員開展工作,疏于管理,工作失職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第(九)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其留黨察看一年、撤職處分。
(7)劉仰樂,中共黨員,化工園區(qū)安監(jiān)局副局長(事業(yè)編),負(fù)責(zé)聚鑫公司所在化工園區(qū)一片區(qū)安全監(jiān)管工作。對(duì)聚鑫公司四車間違法生產(chǎn)行為未有效制止和依法查處,工作失職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第(九)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其留黨察看一年、撤職處分。
(8)胡海濤,中共黨員,化工園區(qū)安監(jiān)局副局長(事業(yè)編),負(fù)責(zé)化工園區(qū)安全監(jiān)管執(zhí)法工作,協(xié)助劉仰樂負(fù)責(zé)聚鑫公司所在化工園區(qū)一片區(qū)安全監(jiān)管工作。未依法查處聚鑫公司違法建設(shè)和生產(chǎn)行為,工作失職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第(九)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降低崗位等級(jí)處分。
(9)伏榮兵,化工園區(qū)經(jīng)發(fā)局副局長(事業(yè)編),主持全面工作。未落實(shí)省、市、縣關(guān)于化工企業(yè)“四個(gè)一批”專項(xiàng)行動(dòng)的要求,未履行“管行業(yè)必須管安全”的職責(zé),工作失職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第(九)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其降低崗位等級(jí)處分。
(10)孫 璇,灌南縣環(huán)境保護(hù)局化工園區(qū)分局副局長(事業(yè)編),聚鑫公司所在化工園區(qū)二片區(qū)片區(qū)長,負(fù)責(zé)二片區(qū)環(huán)保檢查。未落實(shí)灌南縣政府“兩減六治三提升”專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的要求,對(duì)聚鑫公司四車間未通過環(huán)??⒐を?yàn)收的違法生產(chǎn)行為制止和查處不力,工作失職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第(九)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其行政記過處分。
(11)賈 剛,中共黨員,灌南縣市場監(jiān)督管理局化工園區(qū)分局局長。未依法履行日常監(jiān)督檢查職責(zé),對(duì)聚鑫公司特種設(shè)備存在無使用登記證和超期未檢測檢驗(yàn)、特種設(shè)備操作人員未取得資格證和持過期證件上崗操作的問題監(jiān)督不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)警告、行政記大過處分。
(12)蔡黎明,化工園區(qū)規(guī)建局副局長(事業(yè)編),主持全面工作。未依法查處聚鑫公司違法建設(shè)行為,工作失職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第(九)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予撤職處分。
(13)韓志大,中共預(yù)備黨員,化工園區(qū)規(guī)建局副局長(事業(yè)編),分管用地規(guī)劃許可和工程規(guī)劃許可。未依法查處聚鑫公司違法建設(shè)行為,工作失職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第(九)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其撤職處分。
(14)嵇道峰,中共黨員,灌南縣住建局黨委書記、局長,主持全面工作。未依法督促城鄉(xiāng)規(guī)劃科、質(zhì)量安全科履行職責(zé),對(duì)城鄉(xiāng)管理科、化工園區(qū)規(guī)建局存在監(jiān)督不力的問題失察,疏于管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予行政記過處分。
(15)李曉霞,中共黨員,灌南縣住建局主任科員,灌南縣規(guī)劃局副局長,主持規(guī)劃局全面工作。未依法督促城鄉(xiāng)規(guī)劃科履行職責(zé),對(duì)城鄉(xiāng)管理科、化工園區(qū)規(guī)建局存在監(jiān)督不力的問題失察,疏于管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)警告、行政記大過處分。
(16)吳梓進(jìn),中共黨員,灌南縣安監(jiān)局黨組書記、局長,主持全面工作。未有效指導(dǎo)化工園區(qū)安監(jiān)局履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé),未有效督促?;坡男袡z查執(zhí)法職責(zé),對(duì)化工園區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作不力的問題失察,疏于管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予行政記大過處分。
(17)王樹早,中共黨員,灌南縣安監(jiān)局黨組成員、副局長,分管危化科。未依法制止和查處聚鑫公司違法生產(chǎn)行為,未依法督促?;坡男新氊?zé),對(duì)危化科、化工園區(qū)安監(jiān)局安全監(jiān)管不力的問題失察,疏于管理,工作失職,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。
(18)孟祥應(yīng),中共黨員,灌南縣安監(jiān)局危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管科科長,負(fù)責(zé)全縣危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)行政許可和安全監(jiān)管工作。未依法履行日常安全監(jiān)管職責(zé),未依法制止和查處聚鑫公司違法生產(chǎn)行為,監(jiān)督不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。
(19)劉恩惠,灌南縣經(jīng)濟(jì)和信息化局副局長,分管投資技改項(xiàng)目。未依法督促投資規(guī)劃科履行職責(zé),對(duì)投資規(guī)劃科、園區(qū)經(jīng)發(fā)局存在監(jiān)督不力的問題失察,疏于管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予行政記過處分。
(20)孫益平,中共黨員,灌南縣市場監(jiān)督管理局黨組成員,灌南縣食品藥品監(jiān)督管理局副局長,分管特種設(shè)備安全監(jiān)督管理科。未依法督促特設(shè)科、化工園區(qū)分局履行職責(zé),對(duì)特設(shè)科、化工園區(qū)分局存在監(jiān)督不力的問題失察,疏于管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予行政記過處分。
(21)戴凌雷,灌南縣市場監(jiān)督管理局特種設(shè)備安全監(jiān)督管理科副科長,主持科室工作。未依法履行日常監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)聚鑫公司特種設(shè)備無證使用、超期未檢和作業(yè)人員無證上崗行為監(jiān)督不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其行政記大過處分。
(22)韓傳福,中共黨員,灌南縣縣消防大隊(duì)黨委副書記、大隊(duì)長(現(xiàn)役軍人),負(fù)責(zé)大隊(duì)全面工作。未發(fā)現(xiàn)聚鑫公司違法改擴(kuò)建的明顯問題,監(jiān)督不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中國人民解放軍紀(jì)律條令》第八十九條和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其行政警告處分。
(23)唐 波,中共黨員,灌南縣人民政府黨組成員、副縣長,分管安全生產(chǎn)、市場管理等工作。未依法督促化工園區(qū)、縣安監(jiān)局、縣市場監(jiān)督管理局履行職責(zé),對(duì)縣安監(jiān)局、縣市場監(jiān)督管理局、化工園區(qū)安監(jiān)局未依法查處聚鑫公司的違法生產(chǎn)行為失察,疏于管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其行政記大過處分。
(24)商振江,中共黨員,中共灌南縣委副書記,灌南縣人民政府縣長,主持政府全面工作。未認(rèn)真貫徹落實(shí)危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理和化工企業(yè)“四個(gè)一批”專項(xiàng)行動(dòng)要求,未有效督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和化工園區(qū)管委會(huì)履行安全生產(chǎn)和項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)管職責(zé),疏于管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其行政記過處分。
(25)李振峰,中共黨員,中共灌南縣委書記,主持縣委全面工作。對(duì)灌南縣有關(guān)職能部門和化工園區(qū)黨工委貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)政策文件、履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)、建設(shè)項(xiàng)目審批中存在的問題失察,疏于管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
(26)方念軍,中共黨員,連云港市安監(jiān)局黨組書記、局長,負(fù)責(zé)全面工作。對(duì)市安監(jiān)局危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管處、灌南縣安監(jiān)局、化工園區(qū)安監(jiān)局履職不力的問題失察,疏于管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其行政記過處分。
(27)何守平,中共黨員,連云港市安監(jiān)局黨組成員、副局長,分管?;?、行政服務(wù)處工作。未有效督促指導(dǎo)危化處、行政服務(wù)處履行職責(zé),對(duì)?;?、行政服務(wù)處監(jiān)督管理不力的問題失察,疏于管理,對(duì)聚鑫公司間二氯苯建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)報(bào)告中存在的問題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其行政記大過處分。
(28)郭紹進(jìn),中共黨員,連云港市安監(jiān)局危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管處處長。在組織聚鑫公司間二氯苯建設(shè)項(xiàng)目安全審查時(shí),未能發(fā)現(xiàn)安全評(píng)價(jià)報(bào)告、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇和設(shè)計(jì)變更存在的問題,監(jiān)督不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng),《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其行政記大過處分。
(29)徐家保,中共黨員,連云港市人民政府黨組成員、副市長,負(fù)責(zé)工業(yè)經(jīng)濟(jì)、信息化、環(huán)境保護(hù)、安全生產(chǎn)等方面工作,分管市經(jīng)信委、市環(huán)保局、市安監(jiān)局、市工商局、市質(zhì)監(jiān)局等單位。未有效督促指導(dǎo)市經(jīng)信委、安監(jiān)局、環(huán)保局等職能部門和灌南縣政府履行危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目審批、安全監(jiān)管、環(huán)保執(zhí)法等職責(zé),對(duì)安全監(jiān)管、環(huán)保執(zhí)法、特種設(shè)備監(jiān)察中存在的問題失察,疏于管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng)、第十五條第二款,《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)和其他相關(guān)規(guī)定,建議給予其行政警告處分。
4.行政處罰建議
(1)劉亞兵,原江蘇中建工程設(shè)計(jì)研究院有限公司副院長,現(xiàn)江蘇智誠工程設(shè)計(jì)有限公司法人代表、董事長、總經(jīng)理。以個(gè)人名義承接聚鑫公司間二氯苯技改項(xiàng)目的竣工圖繪制和轉(zhuǎn)包驗(yàn)收評(píng)價(jià),未履行該項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇審定職責(zé),對(duì)竣工圖以及變更通知把關(guān)不嚴(yán)格。按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī),建議省人社廳吊銷其注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人,責(zé)成連云港市安監(jiān)局依法予以經(jīng)濟(jì)處罰。
(2)鐘昌繼,江蘇吉安安全科技有限責(zé)任公司安全評(píng)價(jià)師。作為該技改項(xiàng)目預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告編制人,未按國家有關(guān)規(guī)定要求編制安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告,未對(duì)間二氯苯項(xiàng)目技術(shù)來源進(jìn)行安全可靠性論證,未對(duì)工藝過程的危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行有效辨識(shí),造成事故隱患。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定,建議省人社廳吊銷其安全評(píng)價(jià)師職業(yè)資格,責(zé)成連云港市安監(jiān)局依法予以經(jīng)濟(jì)處罰。
(3)郭愛芝,原江蘇中建工程設(shè)計(jì)研究院有限公司副所長,現(xiàn)智誠公司副總經(jīng)理。作為該技改項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇的主要編制人,同時(shí)參與本技改項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、繪制、審核工作。編制的安全設(shè)計(jì)專篇,未對(duì)項(xiàng)目工藝來源及工藝成熟可靠性進(jìn)行對(duì)比分析,未完全按爆炸危險(xiǎn)性建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)計(jì),重大危險(xiǎn)源辨識(shí)有漏項(xiàng),未對(duì)原料保溫釜、高位槽等提出自動(dòng)控制、聯(lián)鎖要求,未按建設(shè)工程設(shè)計(jì)要求編制相關(guān)建設(shè)工程設(shè)計(jì)文件;作為安全設(shè)施竣工圖繪制項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,對(duì)出具的安全設(shè)施竣工圖和變更通知單失察。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定,建議省人社廳吊銷其安全評(píng)價(jià)師職業(yè)資格,責(zé)成連云港市安監(jiān)局依法予以經(jīng)濟(jì)處罰。
(二)相關(guān)責(zé)任單位的處理建議
1.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(三)項(xiàng)的規(guī)定,責(zé)成連云港市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)聚鑫公司給予500萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))第四十條第一款的規(guī)定,依法吊銷聚鑫公司安全生產(chǎn)許可證。
2.按照《建筑法》第七十三條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第393號(hào))第五十六條等法律法規(guī),建議住建部門對(duì)聚鑫公司3000噸/年間二氯苯技改項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位山東齊陽石化工程有限公司,給予降低資質(zhì)等級(jí),責(zé)令停業(yè)整頓和規(guī)定上限罰款;建議省住建廳對(duì)山東齊陽石化工程有限公司做出5年內(nèi)不得在江蘇從事有關(guān)經(jīng)營活動(dòng)的懲戒。
3.按照《安全生產(chǎn)法》第八十九條、《安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》(國家安全監(jiān)管總局令第22號(hào),第63號(hào)令、第80號(hào)令修正)的規(guī)定,吊銷江蘇吉安安全科技有限責(zé)任公司安全評(píng)價(jià)資質(zhì)。
4.按照《建筑法》第六十六條等法律法規(guī),建議省住建廳吊銷江蘇亨亞達(dá)工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司石油化工工程施工總承包、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包資質(zhì)。按照《特種設(shè)備安全法》第七十九條等法律法規(guī),建議省質(zhì)監(jiān)局吊銷江蘇亨亞達(dá)特種設(shè)備(壓力管道)安裝改造維修許可證。
5.按照《建筑法》第六十九條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第393號(hào))第五十七條等法律法規(guī),建議省住建廳吊銷灌南縣建筑設(shè)計(jì)有限公司工程監(jiān)理資質(zhì)。
6.按照《安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》(國家安全監(jiān)管總局令第22號(hào),第63號(hào)令、第80號(hào)令修正)第三十六條的規(guī)定,暫停南京同輝安全評(píng)價(jià)咨詢有限公司資質(zhì)半年,并給予規(guī)定上限罰款的行政處罰。
7.按照《建筑法》第六十六條等法律法規(guī),建議省住建廳對(duì)連云港市正恒建設(shè)有限公司作出暫停建筑工程施工總承包資質(zhì)1年,并給予規(guī)定上限罰款的行政處罰。
8.按照《建筑法》第七十三條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第393號(hào))第五十六條等法律法規(guī),建議省住建廳給予江蘇中建工程設(shè)計(jì)研究院有限公司降低資質(zhì)等級(jí)的行政處罰。
9.按照《建筑法》第七十四條等法律法規(guī),建議省住建廳給予南通四建集團(tuán)有限公司規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰。
10.對(duì)江蘇智誠工程設(shè)計(jì)有限公司非法生產(chǎn)經(jīng)營行為,建議連云港市公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
(三)問責(zé)單位建議
責(zé)成灌南縣人民政府向連云港市人民政府作出書面檢查;責(zé)成連云港市人民政府向江蘇省人民政府作出書面檢查;上述情況同時(shí)抄報(bào)省監(jiān)察委員會(huì)、省政府安委會(huì)辦公室。
六、事故防范措施建議
針對(duì)這起事故暴露出的突出問題,為深刻吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作,有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生,提出如下措施建議:
(一)進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)。連云港市委市政府、灌南縣委縣政府、化工園區(qū)黨工委及其負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門要深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要批示、指示精神,牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,始終堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線,建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,進(jìn)一步落實(shí)屬地管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。要加快化工行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整,把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展緊密結(jié)合起來,著力去庫存、控增量、優(yōu)總量,通過提高化工行業(yè)本質(zhì)安全水平來提高企業(yè)安全管理水平。連云港市、灌南縣要調(diào)優(yōu)配強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管力量,保證監(jiān)管人員數(shù)量和專業(yè)能力滿足危化品安全監(jiān)管工作要求;連云港化工園安監(jiān)機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善安全監(jiān)管體制、機(jī)制,依法履行安全監(jiān)管職責(zé),增加監(jiān)管力量,保證75%以上監(jiān)管人員具備專業(yè)能力,增強(qiáng)落實(shí)工作的履職能力、責(zé)任心、事業(yè)心。要深化危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理,堅(jiān)決關(guān)停工藝技術(shù)來源不明、建設(shè)項(xiàng)目手續(xù)不齊全、安全管理水平低下等不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè),有效防范危險(xiǎn)化學(xué)品事故發(fā)生。
(二)嚴(yán)格落實(shí)部門監(jiān)管職責(zé)和行政許可審批手續(xù)。各地區(qū)特別是連云港市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求,認(rèn)真履行職責(zé),把好準(zhǔn)入關(guān)和監(jiān)督關(guān),堅(jiān)決杜絕“先上車后買票”的現(xiàn)象。有行政許可審批職能的部門要聯(lián)審會(huì)辦、論證和審批化工建設(shè)項(xiàng)目,提升入園安全條件,提高化工園區(qū)本質(zhì)安全水平。依法查處無備案、許可、環(huán)評(píng)、安評(píng)、用地等法定手續(xù)或手續(xù)不全的非法企業(yè),堅(jiān)決打擊非法違法生產(chǎn)行為。
(三)進(jìn)一步加大中介服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度。各地區(qū)特別是連云港、灌南縣各有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,確保在危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施過程中,建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、勘察、施工、監(jiān)理、設(shè)備安裝檢測和安全評(píng)價(jià)等工作合法合規(guī),服務(wù)質(zhì)量滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。要建立安全評(píng)價(jià)、工程設(shè)計(jì)、施工監(jiān)理等第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)信用評(píng)定和公示制度,對(duì)弄虛作假和違法違規(guī)行為堅(jiān)決予以查處,依法吊銷資質(zhì)、降低資質(zhì)等級(jí)、追究相關(guān)責(zé)任并在媒體公開曝光。各地區(qū)要研究制定專家服務(wù)企業(yè)管理辦法,細(xì)化專家服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,建立安全生產(chǎn)專家?guī)旄聶C(jī)制,對(duì)專家的業(yè)務(wù)水平、從業(yè)道德和履職能力進(jìn)行全方位考核,定期淘汰水平低、職業(yè)素養(yǎng)差的專家,對(duì)有弄虛作假行為的專家,要向社會(huì)公示,納入“黑名單”管理。
(四)全面管控危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)。全省危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、關(guān)口前移,強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控,全面加快風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理體系建設(shè),切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照江蘇省化工(危險(xiǎn)化學(xué)品)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分級(jí)辦法,組織廣大職工全面排查、辨識(shí)、評(píng)估安全風(fēng)險(xiǎn),落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任,采取有效有力措施控制重大安全風(fēng)險(xiǎn),對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管控。要進(jìn)一步健全完善隱患排查治理體系,按照管控措施清單,全面排查、及時(shí)治理、消除事故隱患,實(shí)施閉環(huán)管理。要按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和化工過程安全管理的要求,嚴(yán)格加強(qiáng)變更管理,規(guī)范變更申請、變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、變更審批、變更驗(yàn)收的程序,嚴(yán)格管控變更風(fēng)險(xiǎn)。
(五)切實(shí)加強(qiáng)環(huán)保尾氣系統(tǒng)改建項(xiàng)目的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。環(huán)保部門要研究出臺(tái)新建、改建環(huán)保尾氣系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理辦法,督促企業(yè)科學(xué)設(shè)計(jì)與建設(shè)、改造環(huán)保尾氣系統(tǒng),加強(qiáng)尾氣系統(tǒng)的變更管理。企業(yè)要聘請工藝、自動(dòng)控制等專家對(duì)所有涉及環(huán)保尾氣系統(tǒng)新建、改造工程,從原生產(chǎn)裝置、控制手段、操作方式、人員資質(zhì)等方面開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),實(shí)施有效管控,嚴(yán)防環(huán)保隱患轉(zhuǎn)化成安全生產(chǎn)隱患,導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生。